Источник: журнал «Главный врач».

В 1979 г. Theodore W. Schultz, лауреат Нобелевской премии по экономике, высказал утверждение, что решающим фактором для производства служит качественный состав населения. Schultz подчеркнул преимущества инвестирования в образование и здоровье и обозначил пути, которыми здоровье населения может положительно влиять на продуктивность экономики.

Улучшение здоровья населения, оцениваемое по средней продолжительности жизни и показателям выживаемости взрослого населения, положительно сказывается на формировании человеческого капитала, а значит, и на экономическом росте. Устойчивый экономический рост, в свою очередь, создает предпосылки для укрепления здоровья. Более крепкое здоровье способствует увеличению производительности труда и развитию экономики. Прежде, когда речь шла о взаимосвязи между экономическим ростом и здоровьем, основное внимание уделялось влиянию экономического роста на состояние здоровья. Теперь накоплены убедительные эмпирические данные, свидетельствующие о наличии двусторонней взаимосвязи и о том, что улучшение здоровья значительно повышает производительность труда и способствует экономическому росту (Suhrcke et al. 2005).

Важная роль в укреплении здоровья принадлежит здравоохранению. По оценкам ВОЗ, за период с 1952 по 1992 г. улучшение здоровья населения всего мира наполовину обусловлено применением новых знаний и технологий в здравоохранении, а наполовину – ростом доходов и уровня образования (WHO 1999).

Однако, несмотря на постоянный рост доли национального дохода, которая вкладывается в здравоохранение, эффективность работы последнего зачастую далека от идеала с точки зрения улучшения здоровья населения, общедоступности медицинских услуг, защиты от финансовых рисков и удовлетворенности потребителей. Так, в США, где на здравоохранение тратится 16% ВВП, показатели здоровья населения – одни из худших среди развитых стран; свыше 40 млн человек не имеют медицинской страховки, т.е. не защищены от финансового риска при болезни, а неудовлетворенность населения здравоохранением растет. Аналогично, в Соединенном Королевстве, где до сегодняшнего дня основное внимание уделялось результатам лечения и равному доступу к медицинской помощи, значительно возросшие в последние годы инвестиции в здравоохранение пока еще не принесли желаемого улучшения здоровья, повышения эффективности обслуживания и роста удовлетворенности потребителей. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы здравоохранение не сумело должным образом откликнуться на изменившиеся потребности. В частности, во многих странах бывшего СССР системы здравоохранения, основанные на принципах Семашко, плохо справляются с проблемами, вызванными происходящими в обществе переменами. Так, переход от командной экономики к рыночной сопровождался финансовой нестабильностью, ростом социально-экономического неравенства, уменьшением финансирования социального сектора (в том числе здравоохранения), резким снижением средней продолжительности жизни и появлением исчезнувших было инфекционных заболеваний.

Неспособность здравоохранения решать возникающие перед ним задачи отрицательно влияет и на работу программ по борьбе с инфекционными заболеваниями. Многие трудности, с которыми сталкиваются эти программы, обусловлены не столько техническими сложностями, сколько недостатками систем здравоохранения. И наоборот, успех таких программ часто определяется качеством работы здравоохранения в целом. Таким образом, решая задачи, стоящие перед здравоохранением в целом, а не только перед программами борьбы с инфекционными заболеваниями, делает эти программы более жизнеспособными. По мнению ВОЗ, как можно более полное вовлечение систем здравоохранения и их укрепление – необходимая отправная точка для успешного развертывания программ по борьбе с инфекционными заболеваниями.

К сожалению, исследований, посвященных взаимодействию между системами здравоохранения и программами по борьбе с инфекционными заболеваниями, очень мало. К тому же наши знания о работе систем здравоохранения недостаточны. В настоящей статье рассматриваются подходы и методы, применяемые при анализе систем здравоохранения. Опираясь на эти методы и привлекая теорию систем, теорию сложности и теорию организации, мы предлагаем новый способ анализа систем здравоохранения.

За вводной частью следует краткий обзор определений, относящихся к системам здравоохранения, а также основных подходов и аналитических методов, используемых для оценки деятельности здравоохранения и для анализа реформ в этой сфере. Среди прочего приведены новейшие определения и методология анализа, разработанные для более глубокого изучения причинно-следственных связей между элементами системы здравоохранения и ее целями. Далее описан новый метод анализа систем здравоохранения, основанный на системном мышлении. Кроме того, кратко упоминается, что такое системы, как они себя ведут, почему важно в этом разобраться, особенно если речь идет о сложных системах.

Системы здравоохранения: определения, оценка деятельности, анализ показателей

Первые определения характеризовали системы здравоохранения с точки зрения сил, действующих внутри них, экономических взаимоотношений и финансовых потоков (вставка 1). Более поздние определения, как, на­пример, предложенное ВОЗ, описывают системы здравоохранения как совокупность всех видов деятельности, направленных на укрепление, восстановление и сохранение здоровья (WHO, 2000).

Оценка деятельности систем здравоохранения

Разработаны несколько методов анализа и оценки показателей деятельности здравоохранения (Hsiao 1992; Jee and Or 1999; Murray and Frenk 2000; OECD 1992). Наиболее известна, пожалуй, предложенная ВОЗ Система оценки качества, которая применялась для сравнения показателей здравоохранения в странах – членах ВОЗ и легла в основу Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2000 г. (WHO 2000).

В разработанной ВОЗ Системе оценки качества деятельность систем здравоохранения оценивается по ряду показателей: среднему уровню здоровья, распределению здоровья по группам населения, среднему соответствию деятельности здравоохранения ожиданиям потребителей и распределению этого показателя по группам населения, а также по распределению долей в оплате медицинских услуг (вставка 2). Как Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2000 г., так и Система оценки качества вызвали много споров (Williams 2001), касающихся оценки показателей здравоохранения на уровне отдельных стран, что побудило ВОЗ усовершенствовать Систему оценки качества.

Анализ реформ систем здравоохранения

Разработано несколько методов анализа реформ здравоохранения. Метод Kutzin предполагает анализ реформ сквозь призму финансирования (Kutzin 2001; Kutzin 1995). Ранее автор, совместно с МсРаке, предлагал трехступенчатый подход (Kutzin and МсРаке 1997), позволяющий описать:

- ключевые факторы, которыми обусловлено проведение реформ;

- сами реформы и их цели;

- процесс осуществления реформ.

Подход Frenk опирается на отдельные аспекты реформ и на взаимосвязь между компонентами системы здравоохранения (вставка 3) (Frenk, 1994).

Hsiao, в отличие от предыдущих авторов, определяет систему здравоохранения как «совокупность отношений, в которой структурные компоненты (средства) и их взаимодействия связаны между собой и привязаны к результатам (целям), которых стремится достичь система» (Hsiao 2003). Hsiao расширяет анализ реформ здравоохранения, связав между собой так называемый макроуровень – «общий объем, конфигурацию и функционирование» системы здравоохранения с результатами ее деятельности (Hsiao 2003). При этом он создает причинно-следственную модель, где основные компоненты системы здравоохранения, которые он называет «регуляторами» (объясняющие переменные), в значительной степени влияют на результаты деятельности здравоохранения (зависимые переменные) (вставка 4).

По Hsiao, система здравоохранения – это «средство достижения цели», система, «существующая и развивающаяся, чтобы служить нуждам общества». Далее он переходит к определению системы здравоохранения «...исходя из тех основных причинно-следственных компонентов, которые могут помочь предсказать результаты ее деятельности». В этом определении Hsiao ограничивает систему здравоохранения «компонентами», которые «...можно использовать как инструменты для изменения результатов». При этом, разрабатывая причинно-следственную модель, он включает в нее «...структурные переменные» (называемые регуляторами), «которые можно корректировать путем изменения политики так, чтобы эти изменения в течение нескольких лет повлияли на результаты деятельности здравоохранения», и исключает такие переменные, как культура, «... поддающиеся изменению только в отдаленной перспективе». Руководители здравоохранения используют регуляторы для достижения конечных или промежуточных целей, но последнее зависит также от взаимодействия между всеми регуляторами (см. вставку 4).

Описанные выше методы позволяют оценивать деятельность системы здравоохранения, дают возможность руководителям лучше понимать ее структуру и функции и использовать регуляторы для достижения стоящих перед здравоохранением целей. Однако указанные методы не предназначены специально для систем здравоохранения, а потому не вполне пригодны для анализа их поведения. Поведение систем здравоохранения и взаимодействие их элементов изучалось пока что лишь в нескольких работах.

Кроме того, практически не анализировались причины того, почему многообещающие программы и управленческие решения, направленные на улучшение показателей здравоохранения, зачастую не дают желаемого результата, а во многих случаях приводят к неожиданным или даже нежелательным последствиям.

Одно из объяснений заключается в том, что инструменты и методы анализа, методы реформирования здравоохранения и эвристические правила выработки управленческих решений часто предусматривают слишком упрощенную трактовку системы здравоохранения. Поведение сложных систем, как правило, трудно предвидеть. То есть отдельное вмешательство часто ведет к непредсказуемым по величине и направленности последствиям. Вмешательство в один из компонентов сложной системы может нарушить ее равновесие и повлиять на отдельные ее элементы таким образом, что они будут сопротивляться вмешательству, чтобы не допустить изменений в системе («сопротивление внедряемой политике»).

Поэтому для более глубокого понимания систем здравоохранения и того, каким образом их элементы взаимодействуют в процессе достижения результатов, нужно лучше представлять себе поведение систем. Этот вопрос и обсуждается ниже.

Системы и динамическая сложность

Система – это совокупность элементов, связанных между собой и образующих единое целое, поэтому она обладает свойствами, отличными от свойств ее составляющих (Checkland 1981). Деятельность системы – это результат воздействия одного из ее элементов на другие. Такое воздействие называют обратной связью, которая по своему характеру может быть либо положительной (усиливающей), либо отрицательной (стабилизирующей) (Senge 1990).

Различают закрытые и открытые системы. Первые полностью автономны и не зависят от внешних воздействий, в отличие от вторых, которые взаимодействуют с окружением.

Системы динамичны и сложно устроены. Они состоят из множества взаимосвязанных и взаимозависимых элементов, образующих обширные цепи обратных связей с запаздыванием и нелинейными зависимостями: именно эти характеристики обусловливают динамическую сложность систем.

С учетом связей внутри систем и их сложности можно утверждать, что реакция системы – это результат взаимодействия между ее элементами, а не результат изменения одного из них. В этом суть системного мышления – способности «...представить мир в виде сложной системы», состоящей из множества взаимосвязанных и взаимозависимых частей (Sterman 2001). Системное мышление берет начало из целого ряда дисциплин, таких, как инженерное дело, вычислительная техника, кибернетика и когнитивная психология. Оно рассматривает систему как единое целое, а не как набор отдельных составляющих, учитывая ее изменение во времени, а не состояние в отдельные моменты.

Системное мышление предполагает, что возмущения в системах возникают в связи со сложностью определенного типа, а именно с «динамической сложностью». Без понимания ее сути невозможно рассматривать ни сложность систем, ни системное мышление.

Динамическая сложность системы определяется тремя факторами:

- наличием контуров обратной связи;

- запаздыванием между воздействием и результатом;

- наличием нелинейных зависимостей между элементами системы.

Динамическая сложность свойственна следующим ситуациям:

- если есть существенные различия между ближайшими и отдаленными последствиями одного и того же действия;

- если последствия одного и того же действия в разных частях системы совершенно различны;

- если действия из благих побуждений приводят к неочевидным, не объясняемым с точки зрения здравого смысла результатам (Forrester 1961; Richardson 1995; Sterman 1994; Sterman 1989a; Sterman 1989b).

Понимание динамической сложности помогает определить, куда нужно приложить усилия в системе, чтобы улучшить ее деятельность и избежать «сопротивления внедряемой политике» (вставка 5).

Одна из причин неверных решений в сложных системах состоит в том, что те, кто управляет системой, часто сосредотачиваются на сложности отдельных элементов, отбрасывая часть информации, упрощая мысленные причинно-следственные связи и ограничиваясь при принятии решении лишь несколькими статическими вариантами, вместо того, чтобы сосредоточиться на динамической сложности, которая характеризуется совокупностью зависимостей, обратными связями и нелинейностью (Sengupta and Abdelhamid 1993). Такой «редукционистский» линейный подход не позволяет получить точную картину реального мира и упускает из виду возможные более широкие последствия принятых решений. В ситуациях динамической сложности такая «ограниченная рациональность» (Simon 1982) еще больше усугубляется ограниченностью когнитивных возможностей человеческого разума и его способности обрабатывать информацию. Человеческий ум часто упускает из виду обратные связи, нелинейность системы, запаздывание между воздействиями и их последствиями. Это ведет к неверному восприятию обратной связи, когда даже при наличии информации не удается быстро и правильно спрогнозировать последствия взаимодействий в системе (Diehl and Sterman 1995).

Системы здравоохранения как сложные динамические системы

Системы здравоохранения обладают всеми основными характеристиками сложных динамических систем, а именно:

- включают множество взаимодействующих обратных связей, причем результаты этих взаимодействий сложно рассчитать, пользуясь линейными зависимостями;

- результаты принятых решений часто отдалены во времени и в пространстве, и последствия действий не всегда очевидны сразу;

- для систем здравоохранения характерно множество нелинейных зависимостей, а потому точное прогнозирование последствий конкретного вмешательства в той или иной элемент системы затруднительно.

Эти зависимости выходят за вставки элементов системы, поскольку системы здравоохранения неразрывно связаны с окружением, в котором существуют. Система здравоохранения рассматривалась как пример сложной адаптивной системы и другими авторами (Plsek and Greenhalgh 2001). Окружение, в котором существуют медицинские организации и системы здравоохранения, также динамично и сложно. К тому же между системами здравоохранения и их окружением существует двустороннее взаимодействие, что еще больше увеличивает их динамическую сложность.

Традиционно применяемые руководителями и управленческим персоналом инструменты и методы не годятся для изучения подобных сложностей, решения возникающих проблем и использования имеющихся возможностей. Эффективное управление сложной сетью взаимозависимостей и взаимодействий между элементами системы и ее окружением невозможно без получения, усвоения и обработки больших объемов информации, часто превосходящих возможности тех, кто принимает решения (Senge 1990). В результате анализ ситуаций носит упрощенный характер, важные составляющие проблемы упускаются из виду или отбрасываются, а вмешательства, нацеленные на ее устранение, приводят к непредвиденным последствиям и «сопротивлению внедряемой политике».

Как заметили Figueras, McKee and Lessof (2004), «на практике руководители здравоохранения, как правило, сосредотачиваются на отдельных инициативах, в которых слишком часто видят «чудодейственное средство», способное исцелить все недуги здравоохранения ... тогда как требуется более глубокое понимание всех тонкостей и сложностей системы здравоохранения в целом, а также природы взаимоотношений между ее различными элементами».

Управление динамической сложностью

Существующие на сегодняшний день методы анализа систем здравоохранения не учитывают в должной мере влияние окружения или же рассматривают окружение отдельно от самого здравоохранения. На деле система здравоохранения и ее окружение сложным, двусторонним образом взаимосвязаны: изменения в окружении влияют на элементы системы, вмешательство в элементы системы, в свою очередь, воздействует на окружение (Atun et al. 2007c).

Что же в таком случае следует сделать, чтобы лучше руководить системой в обстановке динамической сложности?

Во-первых, следует овладеть системным мышлением, отказавшись от линейных и редукционистских подходов, преобладающих в системах здравоохранения.

Во-вторых, необходимо лучше разбираться во взаимоотношениях между системами здравоохранения и окружением, в котором эти системы существуют.

Следовательно, методы анализа, применяемые для объяснения изменений и интерпретации достигнутых результатов, не могут ограничиваться лишь самим здравоохранением, а должны учитывать и окружение, в котором оно существует. Кроме того, в дополнение к подобному анализу необходимо изучить взаимодействие элементов системы и программ (например, программ по борьбе с инфекционными заболеваниями), чтобы понять, каким образом изменения в программах и элементы системы влияют друг на друга. При этом для более глубокого понимания взаимодействия между системой здравоохранения, окружением и входящими в нее программами, следует применять индуктивные подходы и исследовательские программы, использующие как количественные, так и качественные методы.

На пути к системному мышлению в системах здравоохранения

Понятие системного мышления возникло в 1920-х гг. в ряде дисциплин, в том числе в биологии и инженерии, как реакция на все большее усложнение технологий, с которыми столкнулись наука и техника. Дальнейшее развитие оно получило с появлением в 1956 г. системной динамики, которая была разработана сотрудником Массачусетского технологического института Jay Forrester, осознавшим потребность в более совершенных методах оценки новых идей в общественных системах (таким же образом, как новые идеи оцениваются в инженерном деле) (Forrester, 1961). Инженерные принципы позволяют разобраться в механической системе, а системное мышление дает возможность лучше понять общественные системы. При системном мышлении организация или система и ее окружение рассматриваются как единый комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых составляющих, а не как отдельные сущности (Cummings, 1980).

Системное мышление рассматривает определенные структуры, типы взаимодействия и события как составляющие более крупных систем. Оно позволяет видеть целое: механизм изучения не вещей, а взаимозависимостей и повторяющихся событий, не статических состояний, а характера изменений. Системное мышление побуждает отказаться от чрезмерного увлечения деталями и взглянуть на организационную динамику, а также на взаимоотношения внутри системы. Оно помогает предсказывать события, а не реагировать на их наступление, а значит, лучше подготовиться к новым проблемам.

Обычно системное мышление подразделяют на жесткое и мягкое. Жесткое системное мышление используется при решении задач в естествознании, мягкое – при решении управленческих задач (Checkland and Scholes 1990).

На практике переход к системному мышлению означает смещение внимания в сторону более тщательного изучения возможных последствий каждого действия; коллективную, совместную разработку сценариев будущих событий; учет взаимосвязей между элементами внутри системы, связей между системой и окружением, в котором она существует.

Мягкое системное мышление может совмещаться с формальными методами моделирования, например с моделированием системной динамики (Lane and Oliva 1998), для того, чтобы спрогнозировать поведение системы в соответствии с явно заданными допущениями (Sterman 1989a). Моделирование системной динамики позволяет проверять гипотезы и разрабатывать сценарии, способствует коллективному мышлению, групповому обучению и совместному решению проблем (вставка 6).

Анализ окружения, систем здравоохранения в целом и отдельных программ здравоохранения

Аналитические подходы, опирающиеся на несколько методов, позволяют лучше понять взаимосвязь между системой здравоохранения и окружени­ем, в котором она существует (Atun et al. 2006).

Система здравоохранения состоит из элементов, взаимодействующих между собой таким образом, что их совокупность представляет собой не­что большее, чем просто сумма этих элементов. Взаимодействие элемен­тов влияет на достижение целей здравоохранения. Хотя в разных странах приоритеты могут быть несколько разными, по существу большинство этих целей сходны. Как уже говорилось, система здравоохране­ния взаимодействует с окружением, в котором находится. Поэтому при анализе деятельности здравоохранения необходим и одновременный ана­лиз окружения.

Аналогично предложенной ВОЗ Системе оценки качества и аналитическим подходам Hsiao и Frenk, данный метод использует в качестве конечных целей здравоохранения здоровье, защиту от финансовых рисков и удовлетворенность потребителя, но учитывает и влияние окружения, в котором действует система здравоохранения, а именно демографические, экономические, политические, юридические, нормативные, эпидемиологические, социальные и технологические аспекты. Поскольку у каждой страны и ее здравоохранения своя история, влияющая на путь развития последнего, анализ окружения учитывает и политическую экономию здравоохранения. Таким образом, можно выявить возможности системы здравоохранения и те опасности, с которыми она может столкнуться в ближайшем и отдаленном будущем.

Рассматриваемый метод постулирует наличие четырех рычагов, дающих возможность управлять системой здравоохранения. Их видоизменение позволяет руководителям здравоохранения решать различные промежуточные задачи и достигать промежуточных целей. Эти рычаги следующие:

- «руководство и организация», определяющие политическое и нормативное окружение, функции руководства, а также организационную структуру для покупателей, поставщиков медицинских услуг и рыночных регуляторов;

- «финансирование», определяющее способы сбора и объединения средств;

- «распределение ресурсов и система оплаты медицинских услуг», определяющие способ распределения собранных средств и других ресурсов, например кадров, капиталовложений или оборудования, а также механизмы и способы оплаты для поставщиков медицинских услуг;

- «предоставление услуг» – здесь речь идет о «содержании», то есть о самих услугах здравоохранения, а не о тех структурах, посредством которых эти услуги предоставляются.

Промежуточные цели – справедливость, рентабельность (техническая и связанная с распределением ресурсов), эффективность и возможность выбора – часто упоминаются другими авторами как самостоятельные конечные цели. На основе этого подхода разработан метод экспресс-оценки систем (SYSRA), позволяющий одновременно и всесторонне изучить систему здравоохранения, ее окружение и характеристики отдельных программ здравоохранения (например, программ по борьбе с инфекционными заболеваниями). SYSRA состоит из отдельных модулей и имеет два связанных между собой компонента, применяемых одновременно: «горизонтальный» для анализа здравоохранения, частью которого является программа по борьбе с инфекционными заболеваниями, и «вертикальный» для анализа самой программы (вставка 7). Исследование методом SYSRA ведет группа специалистов разных дисциплин с применением нескольких методов (Atun et al. 2004). Полученные при анализе эмпирические данные многократно используют для перекрестных проверок и триангуляции, выдвижения и проверки гипотез с тем, чтобы стимулировать накопление опыта и принятие решений на организационном уровне и ук­реплять системное мышление.

На основании описанного подхода нам удалось на ряде примеров (вставки 8 и 9) показать, что взаимодействие между элементами системы, а также между системой и ее окружением может повлиять на отношение к распоряжениям, нормативам и механизмам их внедрения таким образом, что ответная реакция системы будет трудно предсказуемой или даже противоположной тому, что можно было бы ожидать (Atun et al. 2005b; Atun et al. 2005c).

Основной урок, который нужно извлечь из приведенных в данной главе примеров, заключается в том, что при планировании эффективных и надежных полномасштабных действий по борьбе с инфекционными забо­леваниями, в том числе ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, нужно учитывать, что на подобные действия влияют система здравоохранения и социально-политическая обстановка, внутри которых существуют программы по борьбе с инфекционными заболеваниями. Поэтому одних лишь техниче­ских решений будет недостаточно.

Заключение

Элементы системы здравоохранения и окружение, в котором она сущест­вует, влияют на проведение в жизнь выбранной политики. Поэтому расширенный и усложненный (по сравнению с обычным) анализ этих элементов позволит лучше предсказывать результат конкретных мер и сделать его более надежным. При упрощенном ситуационном анализе можно упустить из виду важнейшие корни проблемы, в результате чего решения, принятые для ее устранения, приведут к непредвиденным последствиям и к «сопротивлению внедряемой политике». Один из способов избежать этого – использовать «системное мышление», предусматривающее подробный анализ окружающей обстановки и разработку на основе этого анализа эффективных ответных мер.

Когда речь идет о программах по борьбе с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулез и ВИЧ-инфекция, для разработки эффективных полномасштабных мер борьбы одних лишь технических решений недостаточно. Дело в том, что подобные меры зависят от организации, структуры и финансирования здравоохранения, а также от обстановки, внутри которой указанные программы существуют. Без учета таких влияний получить желаемый результат невозможно.

Знание окружения, в котором действуют системы здравоохранения, и существующих внутри этих систем программ борьбы с инфекционными заболеваниями – необходимая предпосылка для развертывания новых программ и достижения стабильного успеха.

Публикация подготовлена по материалам книги «Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европы и Латинской Америки» (2009). Редакторы: Richard Coker, Rifat Atun, Martin McKee.

Источник: журнал «Главный врач» 2017/11